Wniosek – energia elektryczna

Przed złożeniem wniosku prosimy o zapoznanie się z poniższymi dokumentami.

Wysłanie wniosku będzie możliwe dopiero po pobraniu wszystkich dokumentów i zaznaczeniu potwierdzeń.

Formularz wniosku

* oznacza pola obowiązkowe

Pozostaw to pole puste

Wniosek o Zawarcie lub Zmianę Warunków Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucyjnych

(Umowa kompleksowa)

dla Odbiorców grup taryfowych G w gospodarstwie domowym

Data wypełnienia wniosku *

Numer umowy/płatnika

Umowa zawierana z (należy wybrać jedną opcję) *:

ESV Fabryczna Sp. z o. o. - Rejon: Wrocław (ul. Strzegomska, Rudzka, Fabryczna, Szczyrki, Wagonowa, Duńska, Otyńska, Klecińska, Muchoborska, Robotnicza, Przemkowska, Grabiszyńska) (ESV Fabryczna Sp. z o. o., ul. Fabryczna 16B, 53-609 Wrocław, KRS 0000315512, NIP 8971746522) ESV3 Sp. z o.o. - Rejon: Siechnice, Stanowice, Komorowice, Marcinkowice (ESV3 Sp. z o.o. , ul. Ciepłownicza 1A, 55-011 Siechnice, KRS 0000525086, NIP 8961539649) ESV4 Sp. z o.o. - Rejon: Wrocław (pozostałe ulice) (ESV4 Sp. z o.o. , ul. Ciepłownicza 1A, 55-011 Siechnice, KRS 0000525059, NIP 8961539661) ESV9 Sp. z o. o. - Rejon: Żory (ESV9 Sp. z o. o., ul. Ciepłownicza 1A, 55-011 Siechnice, KRS 0000525130, NIP 8961539715)

Wyżej wymienione spółki wchodzą w skład GRUPY VAT ESV o numerze NIP 107-004-71-60, o kapitale zakładowym 364 400 zł, nr tel. 71 303 50 80, email sekretariat@esv.pl. oraz tworzą Grupę Kapitałową ESV – grupę spółek, w skład której wchodzą: ESV Spółka Akcyjna – jako spółka dominująca oraz spółki zależne od ESV S.A., których zestawienie jest dostępne na stronie www.esv.pl.

Wniosek dotyczy *:

zawarcia Umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucyjnych (Umowa kompleksowa) zmiany danych lub warunków Umowy sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług dystrybucyjnych (Umowa kompleksowa)

Dane Wnioskodawcy

Imię *

Nazwisko *

PESEL *

PESEL jest wymagany przy zmianie warunków umowy

Adres zamieszkania

Ulica *

Nr domu *

Nr lokalu

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Poczta

Adres korespondencyjny (wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

Taki sam jak adres zamieszkania

Ulica *

Nr domu *

Nr lokalu

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Poczta

Dane kontaktowe

W przypadku złożenia wniosku za pomocą środków komunikacji elektronicznej (e-mail, formularz online), prosimy o podanie poniższych danych do kontaktu z Państwem.

Telefon *

E-mail *

Wypełniając powyższe dane, oświadczam, że wyrażam zgodę, na otrzymywanie za pomocą środków komunikacji elektronicznej korespondencji, która dotyczy zawarcia, wykonywania lub zmiany Umowy. Przyjmuję do wiadomości, że po wyrażeniu tej zgody, korespondencję będę otrzymywać za pomocą technologii informatycznych, w tym środków bezpośredniego porozumiewania się na odległość (np. na mój adres e-mail lub numer telefonu, które podaję jako moje dane kontaktowe). Posiadam wiedzę, że w każdej chwili mogę wycofać tę zgodę, w tym zażądać usunięcia adresu e-mail lub numeru telefonu z bazy danych kontaktowych. Po wycofaniu tej zgody, korespondencję związaną z zawarciem bądź wykonywaniem Umowy będę otrzymywać w formie pisemnej.

Dane Punktu Poboru Energii (PPE)

Uwaga: Wymagany jest numer PPE lub numer licznika (w dalszej sekcji formularza). Jeśli nie posiadasz numeru PPE, możesz podać tylko numer licznika.

Nr PPE

Ulica *

Nr domu *

Nr lokalu

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Poczta

Oświadczenia

Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do ww. punktu poboru energii /obiektu:

TAK

prawo własności umowa najmu inne, proszę wpisać obok:

NIE

Pod adresem ww. punktu poboru energii/obiektu nie prowadzę działalności gospodarczej, a pobrana energia elektryczna będzie zużywana na potrzeby:

gospodarstwa domowego inne, proszę wpisać obok:

[1] zgodnie z zasadami kwalifikacji odbiorców do grup taryfowych taryfy dystrybutora w miejscu, w którym pobierana jest energia elektryczna nie może być prowadzona działalność gospodarcza.

Mikroinstalacja

Oświadczam, że:

1) do ww. punktu poboru energii/obiektu mam podłączoną mikroinstalację:

TAK NIE

(w przypadku braku zaznaczenia uznamy, że nie posiadają Państwo podłączonej mikroinstalacji)

2) jestem prosumentem

(Prosument energii odnawialnej, to odbiorca końcowy, który wytwarza energię elektryczną wyłącznie z odnawialnych źródeł energii, na własne potrzeby, w mikroinstalacji.)

3) Wybieram system rozliczania:

net-metering [1] net-billing [2]

Jeśli następuje zmiana Umowy i nie zostanie zaznaczona żadna z powyższych opcji:

zastosowany zostanie dotychczasowy system rozliczania.
w przypadku korzystania z systemu net-billing, przyjmiemy go do rozliczeń, niezależnie od powyższego wyboru.
w przypadku wyboru systemu net-billing nie będzie możliwości zmiany systemu rozliczania na net-metering.

[1] Net-metering: ilościowy system rozliczania energii. Dotyczy instalacji przyłączonych do marca 2022 r.

[2] Net-billing: kosztowe rozliczanie opierające się o wartość energii zakupionej i oddanej.

Układ pomiarowy (licznik)

Uwaga: Jeśli nie podałeś/podałaś numeru PPE w poprzedniej sekcji, numer licznika jest obowiązkowy.

nie ma licznika:

pierwsze przyłączenie do sieci (prosimy o dołączenie Karty danych technicznych i Zgłoszenia o gotowości do przyłączenia) ponowne przyłączenie do sieci (jeśli od demontażu upłynęło 30 dni, prosimy o wypełnienie "Oświadczenia o stanie technicznym instalacji odbiorczej")

jest licznik - numer licznika:

W przypadku zmiany warunków Umowy lub przekazania punktu poboru energii prosimy o podanie odczytu licznika:

Całodobowy

Dzień

Noc

[1] w przypadku braku podania odczytu, do zmiany/zawarcia umowy przyjmiemy odczyt z ostatniego zamkniętego okresu rozliczeniowego.

[2] w przypadku, gdy podany odczyt będzie niższy od ostatniego, zastosowany zostanie odczyt z ostatniego dnia zamkniętego okresu rozliczeniowego.

Wybrana grupa taryfowa

Wybierz najpierw spółkę, aby zobaczyć dostępne grupy taryfowe.

*w przypadku wnioskowania o zawarcie nowej Umowy oraz braku wyboru jednej z grup taryfowych do rozliczeń przyjęta zostanie całodobowa grupa taryfowa G11.

Podstawa rozliczenia

Zgodnie z Taryfą Sprzedawcy, która dostępna jest na stronie www.esv.pl. Ceny dla poszczególnych grup taryfowych zamieszczone zostały w Załączniku nr 1 wniosku "Ceny - Taryfa".

Okres rozliczenia i sposób zapłaty

Okres rozliczeniowy: 1 miesiąc - zgodnie z Taryfą Dystrybutora.

Sposób zapłaty: przelewem na konto bankowe Sprzedawcy oraz w terminie wskazanym na fakturze rozliczeniowej.

Rodzaj faktury

e-faktura

Wybór e-faktury oznacza akceptację wystawiania i przesyłania faktur w formie elektronicznej. Akceptuję stosowanie faktur elektronicznych zgodnie z art. 106n ust. 1 ustawy o podatku od towarów i usług. Akceptuję "Regulamin korzystania z usługi e-faktura".

Adres e-mail do e-faktury:

faktura papierowa

Sprzedawca rezerwowy

Sprzedawcą rezerwowym energii elektrycznej jest przedsiębiorstwo energetyczne wyznaczone zgodnie z art. 40 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii na sprzedawcę zobowiązanego na obszarze działania danego operatora systemu dystrybucyjnego elektroenergetycznego, zapewniające odbiorcom końcowym przyłączonym do danego systemu elektroenergetycznego sprzedaż rezerwową energii elektrycznej.

2. Informacja o sprzedawcy rezerwowym właściwym dla obszaru danego operatora systemu dystrybucyjnego znajduje się na stronie internetowej operatora systemu dystrybucyjnego www.esv.pl.

3. Sprzedawca rezerwowy energii elektrycznej publikuje na swojej stronie internetowej informację o cenie energii elektrycznej sprzedawanej w ramach sprzedaży rezerwowej energii elektrycznej i o warunkach jej świadczenia, a także wzór umowy sprzedaży rezerwowej energii elektrycznej lub umowy kompleksowej zawierającej postanowienia umowy sprzedaży rezerwowej energii elektrycznej – dalej jako „Umowa kompleksowa sprzedaży rezerwowej".

4. Umowa kompleksowa sprzedaży rezerwowej energii elektrycznej jest zawierana z mocy prawa z dniem zaprzestania realizacji umowy sprzedaży lub umowy kompleksowej.

5. Umowa kompleksowa sprzedaży rezerwowej energii elektrycznej jest zawierana na czas nieokreślony.

6. Sprzedawca energii elektrycznej dostarcza odbiorcy końcowemu umowę sprzedaży rezerwowej energii elektrycznej lub umowę kompleksową zawierającą postanowienia umowy sprzedaży rezerwowej energii elektrycznej w terminie 14 dni od dnia otrzymania przez sprzedawcę rezerwowego informacji o wystąpieniu przesłanek uruchomienia sprzedaży rezerwowej energii elektrycznej.

7. Z chwilą uruchomienia sprzedaży rezerwowej energii elektrycznej, z przyczyn leżących po stronie dotychczasowego sprzedawcy, dotychczas obowiązująca umowa sprzedaży energii elektrycznej albo umowa kompleksowa ulega rozwiązaniu z mocy prawa, bez konieczności ponoszenia przez odbiorcę końcowego dodatkowych kosztów lub opłat.

8. Odbiorca może wypowiedzieć umowę sprzedaży rezerwowej energii elektrycznej lub umowę kompleksową zawierającą postanowienia umowy sprzedaży rezerwowej energii elektrycznej z zachowaniem 7-dniowego okresu wypowiedzenia.

9. Pozostałe zasady uruchomienia sprzedaży rezerwowej oraz warunki sprzedaży rezerwowej określa szczegółowo ustawa Prawo Energetyczne oraz IRiESD OSD

Zgody prawne

*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci: (i) imienia i nazwiska, (ii) adresu e-mail, (iii) nr telefonu, (iv) adresu zamieszkania, (v) adresu korespondencyjnego przez Sprzedawcę w celach marketingowych dotyczących usług świadczonych przez Sprzedawcę oraz inne podmioty z Grupy Kapitałowej ESV zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne Rozporządzenie o Ochronie Danych) z dnia 27 kwietnia 2016 r.

**Wyrażam zgodę na otrzymywanie dokumentów i zawiadomień związanych z zawarciem, wykonywaniem i zmianą Umowy oraz informacji o zmianach Taryfy, Ogólnych Warunków Umowy oraz Cennika na podany w niniejszym wniosku adres e- mail.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie na wskazany we wniosku adres e-mail lub numer telefonu informacji handlowej od Sprzedawcy oraz innych podmiotów z Grupy Kapitałowej ESV, przesyłanej za pomocą środków komunikacji elektronicznej oraz wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego.

*zgoda obligatoryjna, niezbędna do zawarcia i wykonywania Umowy;

Dodatkowe informacje i oświadczenia

Złożenie niniejszego wniosku jest równoznaczne ze złożeniem oświadczenia woli chęci zawarcia Umowy kompleksowej na czas nieokreślony. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję: wzór Umowy, OWU, obowiązującą Taryfę.
Podpisując wniosek, potwierdzam wolę zawarcia Umowy, pod warunkiem pozytywnej weryfikacji zgłoszenia przez Sprzedawcę.
Rozliczenie odbywać się będzie zgodnie z Taryfą dostępną na stronie www.esv.pl.
Jako konsument zawierający Umowę na odległość, mam prawo odstąpić od niej w ciągu 14 dni bez podania przyczyny. Oświadczenie o odstąpieniu można złożyć pisemnie na adres Biura Obsługi Klienta lub elektronicznie na adres bok@esv.pl.
Informacja na temat przetwarzania danych osobowych (RODO) została dołączona do Wniosku i znajduje się na stronie www.esv.pl/rodo.
Korzystając z niniejszego formularza, oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem serwisu.

Załączniki do zawarcia Umowy (jeśli dotyczy)

Jeśli dotyczy, proszę załączyć odpowiednie dokumenty:

Pełnomocnictwo - jeśli wniosek podpisuje pełnomocnik