ESV - Energia dla Twojego Biznesu logo

WNIOSEK O ZAWARCIE LUB ZMIANĘ WARUNKÓW UMOWY KOMPLEKSOWEJ DOSTARCZANIA ENERGII ELEKTRYCZNEJ DLA KONSUMENTÓW

Umowa zawierana z:
Numer PPE/Płatnika

Dane Wnioskodawcy

Dane kontaktowe

Powyższy wybór oznacza akceptację wystawiania i przesyłania faktur w formie elektronicznej.

Akceptacja faktur otrzymywanych w formie elektronicznej

Akceptuje stosowanie w rozliczeniach faktur elektronicznych w ramach usług e-fakutra zgodnie z art. 106n ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. z 2020 r. poz. 106, ze zm.).

Adres korespondencyjny
Taki sam jak adres zamieszkania
Inny niż adres zamieszkania
Punkt poboru energii
PPE 1
PPE 1
Energia elektryczna wykorzystywana będzie na potrzeby:
Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do ww. punktu poboru/obiektu:
Rodzaj prawa własności:

Układ pomiarowy (licznik)

W przypadku zmiany warunków umowy lub przekazania punktu poboru energii ‐ odczyt licznika wynosi:


Podstawia rozliczenia: Taryfa lub Cennik Sprzedawcy
Okres rozliczenia: 1 miesiąc

Załączniki



Załączniki niezbędne do zawarcia umowy przy składaniu wniosku:
  1. Pełnomocnictwo – jeśli podpisuje wniosek pełnomocnik.
  2. Protokół zdawczo – odbiorczy w przypadku przepisania umowy
  3. Karta Danych Technicznych oraz Oświadczenie o gotowości do przyłączenia do sieci – jeśli jest to pierwsze przyłączenie do sieci dystrybucyjnej.
  4. Oświadczenie o stanie technicznym instalacji odbiorczej – jeśli w obiekcie był już zainstalowany licznik.

Oświadczenie odbiorcy w sprawie sprzedaży rezerwowej

Na sprzedawcę rezerwowego wybieram Sprzedawcę właściwego dla Operatora Systemu Dystrybucyjnego. Jeśli chcesz wskazać innego Sprzedawcę rezerwowego, wpisz poniżej swój wybór (lista Sprzedawców rezerwowych jest dostępna na stronie Operatora https://www.esv.pl/osd/ )

oraz Upoważniam Operatora Systemu Dystrybucyjnego do zawarcia w moim imieniu i na moją rzecz ‐ w przypadku wygaśnięcia lub zaprzestania wykonywania umowy sprzedaży energii elektrycznej lub umowy kompleksowej przez dotychczasowego sprzedawcę ‐ umowy sprzedaży rezerwowej lub umowy kompleksowej zawierającej postanowienia umowy sprzedaży rezerwowej ze wskazanym wyżej sprzedawcą rezerwowym.

Informacje dodatkowe dla Wnioskodawcy

  1. Rozliczenie sprzedaży energii elektrycznej odbywać się będzie zgodnie z Taryfą dla energii elektrycznej w zakresie obrotu dla odbiorców grup taryfowych G lub Cennika dla energii elektrycznej Grupy Kapitałowej ESV, a usług dystrybucji energii elektrycznej zgodnie z Taryfą właściwego dla miejsca dostarczania energii Operatora Systemu Dystrybucyjnego.
  2. Złożenie niniejszego wniosku jest równoznaczne ze złożeniem oświadczenia woli zawarcia umowy kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej na czas nieokreślony, na brzmienie której składa się: (i) wzór umowy kompleksowej, (ii) OWU, (iii) Cennik Sprzedawcy oraz (iv) Taryfa OSD, które były dostępne w dniu złożenia wniosku na stronie internetowej www.esv.pl, z którymi zapoznałam/em się. Ponadto zatwierdzając niniejszy dokument oświadczam, że akceptuję powołane wyżej w pkt od (i) do (iv) dokumenty, które łącznie tworzą umowę kompleksową sprzedaży energii elektrycznej.
  3. Jeżeli będąc konsumentem zawierasz umowę na odległość, masz prawo odstąpić od niej w ciągu 14 dni bez podania przyczyny. W tym celu należy złożyć jednoznaczne oświadczenie o odstąpieniu. O swojej decyzji możesz nas poinformować: korespondencyjnie na adres Biuro Obsługi Klienta spółek Grupy Kapitałowej ESV , ul. Ciepłownicza 1A, 55‐011 Siechnice lub w formie mail na adres: bok@esv.pl

Obliguję niniejszym Sprzedawcę do rozpoczęcia dostarczania energii elektrycznej w okresie, w którym przysługuje mi prawo do odstąpienia od umowy (14 dni). Jeśli zdecyduję się na odstąpienie od umowy, zobowiązuję się zapłacić za świadczenia spełnione w tym okresie.

Zgody prawne
Wyrażam zgodę na otrzymywanie zawiadomień związanych z wykonywaniem Umowy oraz informacji o zmianach warunków Umowy, Ogólnych Warunków Umowy, Cennika na podany w niniejszym wniosku adres e-mailowy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci: (i) imienia i nazwiska, (ii) adresu e-mail, (iii) nr telefonu przez Sprzedawcę w celach marketingowych dotyczących usług świadczonych przez Sprzedawcę oraz inne podmioty z Grupy Kapitałowej ESV zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne Rozporządzenie o Ochronie Danych) z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE.l nr 119, str. 1)
Wyrażam zgodę na otrzymywanie na wskazany w Umowie adres e-mailowy lub nr telefonu informacji handlowej od Sprzedawcy oraz innych podmiotów z grupy kapitałowej ESV, przesyłanej za pomocą środków komunikacji elektronicznej oraz wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego.
Files